Articolo: Tosse cronica: le storie dei pazienti

Tanti pazienti si presentano all’attenzione del medico specialista come ultima spes raccontando una storia di tosse secca presente molto sovente da anni che è fonte di grande tormento e angoscia per loro stessi, la famiglia, la vita professionale e sociale e la loro salute fisica. Quasi mai riescono a riportare dati sull’origine esatta di quando questa condizione è comparsa, se dopo un’infezione acuta delle vie aeree/eventi acuti importanti o se invece senza alcuna causa apparente dapprima in modo saltuario e di lieve entità e soltanto con gli anni gradualmente peggiorata fino ad essere presente in tutte le stagioni dell’anno ed in modo intenso. Riferiscono inoltre di essere già stati visitati da molti specialisti in materia, che hanno già eseguito tutti gli esami medici senza che questi potessero evidenziare una causa del sintomo e che sono soprattutto fortemente sfiduciati per l’assenza di cure in grado di limitarne l’entità del sintomo. In genere, questa è la tipica presentazione da parte del paziente: la tosse è secca, dura da anni, all’inizio era di lieve entità ma poi aumentata sempre di più fino a diventare intollerabile.

Alla domanda se la tosse è presente solo di giorno o anche di notte incominciano a dimostrare interesse per la visita del medico perché mai nessuno glielo aveva chiesto prima; in genere la risposta è molto spesso “soltanto di giorno e mai o quasi mai di notte” e subito dopo chiariscono che la tosse compare già dopo pochi minuti che sono scesi dal letto il mattino. Una serie di altre domande da parte del medico aiuta a chiarire la tipologia del sintomo e iniziare a formulare ipotesi di possibili cause della malattia. Ad esempio, i pazienti riferiscono la necessità di schiarirsi la gola, scolo nasale (rinorrea), calo della voce (disfonia), talora ovattamento dell’udito e tosse che compare con l’eloquio, profumi/odori e cambi della temperatura dell’aria respirata (allotussia). Tutto questo che viene descritto in termini medici con il termine di sintomatologia extra-esofagea fa presupporre la presenza di un reflusso gastro-esofageo (RGE) causato dallo spostamento di gas dalla cavità gastrica alle vie aeree superiori con la postura seduta o eretta e delle sue componenti lesive a carico delle mucose ed in particolare delle terminazioni nervose. Ed è qui che con l’esposizione a lungo termine e molto spesso silenziosa dal punto di vista clinico a queste sostanze (acido cloridrico, pepsina e acidi biliari) prende forma la tosse cronica dove le tante terminazioni nervose localizzate nelle alte vie aeree si sono ipersensibilizzate negli anni e che ora al minimo stimolo chimico o fisico inviano inaspettatamente segnali tussigeni al cervello. Lo stesso dicasi per l’azione pro-infiammatoria a carico delle mucose che causa la necessità di schiarirsi la voce, talora catarro anche se di modesta entità, disfonia, rinorrea e ovattamento dell’udito. Ovviamente la relazione tra sintomatologia extraesofagea e postura eretta o seduta suggerisce fortemente l’ipotesi di reflusso gassoso come causa della sintomatologia sopra descritta che si manifesta solo di giorno a causa dello spostamento dei gas dallo stomaco verso la bocca.

In molti altri casi la sintomatologia descritta dal paziente è differente e complessa. Per esempio, molti pazienti riferiscono la presenza di scolo retronasale e segni di rinosinusite come dolore facciale, congestione nasale e secrezione di muco talora di color scuro o riduzione dell’olfatto. In altri casi i pazienti riportano una storia di lunga durata di tosse con catarro anche scuro e difficoltà respiratoria (dispnea) particolarmente sotto sforzo o di notte o dopo risata.

È a questo punto che il medico specialista decide come proseguire le indagini diagnostiche.

Per esempio, nell’ipotesi dominante di reflusso gastro-esofageo come causa della tosse, la fibrolaringoscopia sarà indicata come primo passo per rilevare la presenza di eventuali segni di rino-sinusite e segni indiretti di RGE in regione faringo-laringea. In quest’ultimo caso, l’esofagogastroscopia sarà verosimilmente programmata per identificarne il meccanismo (ernia jatale o incontinenza dello sfintere cardiale) e confermare eventuali segni di esofagite. In casi dubbi lo studio funzionale con pH-impedenziometria e manometria esofagea permetterà poi di confermare il movimento retrogrado di fluido acido o basico verso il tratto superiore dell’esofago o anomalie di motilità dell’organo. L’ipotesi invece di malattie dell’apparato respiratorio come causa della tosse dovrà essere valutata con test della funzionalità respiratoria che vanno dalla spirometria semplice alla globale, al test di diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio e test di provocazione bronchiale con agenti broncocostrittori (metacolina) o farmaci dilatatori. Studi radiologici saranno invece programmati per identificare anomalie morfologiche polmonari come le bronchiectasie, tumore del polmone, infezioni e altro. Da ultimo, lo specialista dovrà sempre considerare l’ipotesi farmaci come causa di tosse cronica in caso di assunzione di ACE-inibitori e molto più raramente farmaci beta-bloccanti e statine. In questi casi la relazione tra sintomo e causa è molto più stretta dal punto di vista temporale così come il beneficio della sospensione del farmaco sulla tosse.

Il caso SIRT (Sindrome di Ipersensibilità dei Recettori della Tosse). In questa condizione la tosse è causata da un disturbo a carico dei nervi che conducono il segnale della tosse dalle vie aeree centrali alla corteccia cerebrale causato da una stimolazione cronica dei sensori della tosse nelle alte vie aeree (da RGE cronico, infezioni virali, malattie infiammatorie croniche delle vie aeree, predisposizione individuale) con conseguente ipereccitabilità ed aumento della velocità della propagazione del segnale attraverso i nervi che portano il segnale alla corteccia cerebrale.

In questi casi la terapia si baserà non solo sul trattamento della malattia che lo ha causato (RGE, malattie respiratorie, rinosinusite) ma anche se necessario con programma logopedico dedicato (educazione del paziente, tecniche di controllo della tosse, tecniche di riduzione della irritazione laringea e counseling psicoeducazionale), farmaci neuromodulatori per ridurre la velocità dello stimolo dal sito di origine alla corteccia cerebrale (amitriptilina, gabapentin, pregabalin) e se necessario farmaci inibitori dello stimolo a livello recettoriale (gefapixant).

PER SAPERNE DI PIÙ

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