Articolo: Tosse cronica, le novità del 2020
Quello che sappiamo sulla tosse
La tosse è un riflesso naturale necessario a liberare le vie aeree da corpi estranei/muco/irritanti. Dal punto di vista medico, durata e tipologia (secca o catarrale) sono elementi chiave utili nella pratica clinica per seguire flow-chart diagnostico-terapeutiche. Secondo le ultime Linee Guida Internazionali (European Respiratory Society del 2019), la tosse viene definita acuta quando è di durata inferiore alle tre settimane, subacuta per durata da 3 a 8 settimane, ed infine cronica quando supera le otto settimane. Data la complessità delle malattie che la possono causare e l’importanza clinica del disturbo per il paziente nella sua vita quotidiana, grande attenzione viene oggigiorno data alla tosse secca cronica.
La tosse cronica nella nostra società: il punto di vista del paziente
Studi recenti riportano un’incidenza della tosse nella popolazione generale variabile dal 5 al 40% nella popolazione generale. Per il paziente questo disturbo rappresenta un reale problema sia perché gli peggiora la qualità di vita ma anche perché affligge le persone che gli stanno attorno come i famigliari, colleghi di lavoro e amici. In poche parole, il mondo attorno al paziente con tosse cronica lo giudica affetto da qualche malattia anche pericolosa per la comunità. Ma è certamente il paziente stesso che soffre in continuazione per gli effetti collaterali della tosse come il dolore al torace, stanchezza, insonnia, incontinenza urinaria/fecale o disturbi anche più gravi come la sincope o vertigini dovute, vomito o conati, e possibilità di fratture costali, pneumotorace spontaneo, emorragia subcongiuntivale ed ernia inguinale. Per questi motivi, il paziente ha necessità di rivolgersi al Medico per cercare cura e sollievo.
Tosse secca cronica: le cause da cercare
Numerose sono le cause di tosse, ma le più frequenti ed importanti sono quelle dell’apparato gastroenterico, prototipo delle quali il reflusso gastro esofageo sia acido che gassoso non acido. Disfunzioni dell’apparato respiratorio e delle alte vie aeree come l’asma bronchiale, la bronchite eosinofila cronica, le interstiziopatie e la rinosinusite rappresentano un altro lungo capitolo di malattie da considerare perché se curate adeguatamente possono contribuire a risolvere la tosse cronica. In pazienti cardiopatici che assumono ACE-inibitori, la tosse è talora dovuta al farmaco stesso.
Dove origina lo stimolo nervoso della tosse?
Il punto di partenza della tosse cronica è sempre localizzato nelle prime vie aeree dove sono espressi i recettori della tosse. Questi diventano molto sensibili alle malattie dell’apparato gastro-enterico, respiratorio, ORL e ad alcuni farmaci e di conseguenza inviano segnali alla parte più profonda del sistema nervoso centrale attraverso il nervo vago. Di qui, lo stimolo viene poi trasmesso alla corteccia cerebrale attraverso passaggi intermedi capaci di modularne o incrementarne l’entità. Dalla corteccia si diparte l’ultimo viaggio dello stimolo di ritorno ai muscoli espiratori della parete addominale e del torace la cui contrazione genera la forza necessaria per indurre la tosse.
Tosse cronica: quali indagini mediche eseguire?
Quanto sopra implica che per curare la tosse cronica è sempre necessario ricercare la malattia che ne sta all’origine. L’iter diagnostico parte pertanto, da un’accurata valutazione degli eventi presenti all’origine del disturbo e di come poi la tosse si è gradualmente manifestata in tutta la sua entità e durata. Anche l’esame fisico del paziente è molto importante perchè può fornire informazioni fondamentali sulla presenza delle malattie scatenanti o di altre che hanno contribuito alla manifestazione del sintomo. A seguire sono poi numerose indagini a supporto dell’ipotesi diagnostica. Per esempio, per l’apparato respiratorio si inizierà dai test meno invasivi come la spirometria globale, la diffusione A-C del CO ed eventualmente il test alla metacolina, esami di laboratorio inclusa la ricerca del bacillo di Kock con metodo diretto e colturale per poi procedere qualora necessario alle indagini radiologiche come la radiografia del torace o addirittura la TAC del torace. La visita ORL è fondamentale per avere informazioni di eventuali lesioni laringee come i polipi e segni indiretti di reflusso gastro-esofageo. In quest’ultimo caso il consulto gastroenterologico con la scelta degli opportuni esami endoscopici sarà fondamentale per indentificare/escludere la presenza di ernia jatale o anomale condizioni anatomo-funzionali dell’esofago. L’esame endoscopico bronchiale è l’ultima indagine da eseguire data la sua natura invasiva.
Come curare la tosse cronica
Differenti sono gli approcci terapeutici al trattamento medico. Nel caso in cui sia stata evidenziata la presenza di una malattia possibile causa del disturbo è ovvio che saranno messi in opera tutti i trattamenti necessari per curarla o almeno tenerla sotto controllo secondo le linee guida internazionali più recenti.
Sempre di più frequente osservazione non è possibile identificare una patologia causale, una condizione oggi che va sotto il nome di “sindrome di ipersensibilità alla tosse” dove i sensori della tosse delle alte vie aeree sono diventati in qualche modo estremamente sensibili anche per stimoli che generalmente non sono capaci di causarla. Tipici esempi ne sono gli odori, i profumi, il parlare, i cambi di temperatura dell’aria inspirata o l’aria condizionata. Come si procede in questi casi?
Una terapia sintomatica della tosse con farmaci sedativi periferici o centrali può essere di aiuto a migliorare la sintomatologia e dunque la qualità di vita del paziente, ma molto spesso è insufficiente allo scopo. Per i casi molto gravi ma fortunatamente rari dove la sofferenza per il paziente è però tale da rendere la qualità di vita inaccettabile è possibile ricorrere all’uso della morfina a basse dosi per bocca. In genere, si ricorre all’uso di programmi di logopedia ad hoc capaci di ridurre significativamente l’intensità del disturbo particolarmente quando sono associati a farmaci neuromodulatori come il gabapentin o il pregabalin se accettati/tollerati dal paziente.
Approfondimenti
Per ulteriori informazioni fare riferimento alle lezioni tenute dal prof. Riccardo Pellegrino presso l’Ospedale Molinette:
Letture consigliate
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